Transporte de lípidos → Moléculas involucradas en el proceso aterosclerótico
1. Triglicéridos (TG): Compuestos por 3 ácidos grasos (AG) unidos a 1 molécula de glicerol.
2. Micelas: Estructura con una parte hidrofílica externa, y una hidrofóbica interna. Sirven para transportar lípidos desde el tracto digestivo al torrente sanguíneo.
3. Quilomicrones: Lipoproteínas grandes y ricas en triglicéridos que transportan los lípidos desde el intestino hasta el hígado, músculos y tejidos adiposos a través del sistema linfático.
4. LDL (Low Density Lipoprotein): Transporte de colesterol hacia los tejidos periféricos y células, se considera "malo" por su asociación con la formación de placas ateroscleróticas.
5. HDL (High Density Lipoprotein): Transportan colesterol desde los tejidos hacia el hígado para su excreción, se considera "bueno" por su papel protector contra las enfermedades cardiovasculares.
6. VLDL (Very Low Density Lipoprotein): Se componen principalmente de triglicéridos con menores cantidades de colesterol. Son producidas en el hígado. Transportan triglicéridos y colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos.
7. IDL (Intermediate Density Lipoprotein): Contienen menos triglicéridos y más colesterol que las VLDL. Se forman en el plasma sanguíneo como un producto intermedio durante el metabolismo de las VLDL.
8. Enzimas:
- Lipasa lipoproteica (LPL): Degrada triglicéridos de quilomicrones y VLDL.
- Lipasa hormono-sensible (HSL): Implicada en la movilización de grasas almacenadas en los tejidos adiposos.
- Lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT): Enzima que convierte el colesterol libre en ésteres de colesterol en las HDL, facilitando su transporte.
9. Apolipoproteínas: Proteínas que forman parte de la estructura de las lipoproteínas.
- ApoA1
- ApoB48
- ApoB100
- ApoC2
- ApoE
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1. Ingesta de Grasa Dietética: La grasa que se consume en la dieta llega al estómago.
2. Acción de la Lipasa Salival: Algunas grasas comienzan a descomponerse en la boca por la acción la lipasa salival, que convierte la grasa en ácidos grasos libres, monoglicéridos y colesterol.
3. Acción de la Lipasa Pancreática: Cuando la grasa llega al intestino delgado, la lipasa pancreática descompone aún más estos lípidos.
4. Formación de Gotas de Grasa Optimizadas: Los ácidos grasos y el colesterol se emulsionan con la ayuda de los movimientos peristálticos del intestino y de las sales biliares secretadas por el hígado, formando gotas de grasa optimizadas para una mejor absorción.
5. Formación de Micelas: Las sales biliares ayudan a formar micelas, que son estructuras esféricas que facilitan el transporte de los lípidos a través de la membrana celular de los enterocitos debido a su solubilidad en el ambiente acuoso del intestino.
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| Absorción de las micelas |
6. Absorción y Formación de Quilomicrones: Las micelas son absorbidas por los enterocitos, en la superficie del intestino delgado. Dentro de los enterocitos, los lípidos se re-empaquetan en quilomicrones. Estos son lipoproteínas grandes que contienen principalmente triglicéridos.
7. Liberación al Sistema Linfático: Los quilomicrones son liberados de los enterocitos al sistema linfático a través de los vasos quilíferos, evitando inicialmente el sistema circulatorio hepático. Para que el quilomicrón pase a la linfa desde el enterocito a necesita la ApoB48.
8. Los quilomicrones, dentro de la linfa, viajan a través del conducto torácico, que desemboca en la intersección/confluente yugulo-subclavia. Desde aquí, la sangre rica en quilomicrones fluye hacia la vena cava superior, que lleva la sangre directamente al corazón y por consiguiente a la circulación sistémica.
Producción de linfa: El cuerpo produce 4 L de linfa por día.
- Contenido de Proteínas: 3 - 5 g/dl
Si, toda la vía linfática es interrumpida, y no llega al torrente sanguineo. Se debe a la pérdida significativa de proteínas y lípidos esenciales.
Tratamiento para quilotórax: Nada por vía oral (NPO), sólo parenteral
- Hígado e intestino - Formación de HDL
- Hígado - Produce ApoB100
Función de LDL y HDL:
- LDL lleva colesterol del hígado a la periferia.
- HDL lleva colesterol de la periferia al hígado.
HDL = Hepatic DeLivery
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Resumen de la formación de quilomicrones:
1. Ingesta de alimentos (grasa dietética + colesterol)
2. Degradación enzimática (por acción de lipasas)
3. Formación de micelas
4. Absorción en los enterocitos
5. Los lípidos se empaquetan en quilomicrón y pasan a la linfa por la ApoB48.
A continuación:
1. En la circulación sistémica, el HDL (producido en el hígado y el intestino) transfiere ApoCII y ApoE al quilomicrón. En total, tiene 3 apoproteínas (ApoB48, ApoCII y ApoE ).
2. La ApoCII del quilomicrón activa la Lipoproteína Lipasa (LPL) para que los TG ingresen al adipocito. Se queda un quilomicrón remanente.
3. La ApoE del quilomicrón remanente activa el receptor ApoE en el hepatocito, por lo que ingresan los TG.
4. El hígado libera VLDL que contiene ApoB100.
5. El HDL transfiere ApoCII y ApoE al VLDL. Ahora tiene 3 apolipoproteínas (ApoB100, ApoCII y ApoE).
6. La ApoCII del VLDL activa la LPL, por lo que los TG ingresan al adipocito.
7. Como ahora hay menos TG, ahora se llama IDL. La ApoE del IDL activa la lipasa hepática del hepatocito e ingresan TG y colesterol.
8. Esta enzima convierte IDL en LDL (con más colesterol que TG).
9. La LDL se dirige a la célula periférica (célula endotelial), donde el receptor LDL permite su endocitosis.
10. La acumulación de LDL en el endotelio lleva a la formación de la placa de ateroma.
Arteriosclerosis
Significa “Arterias duras”.
Engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos.
Presenta 3 patrones patológicos:
- Consiste en un núcleo lipídico que tiene gran cantidad de colesterol.
- Involucra arterias de gran y mediano calibre.
- Arterias más afectadas: Aorta abdominal, carótida, coronarias y poplíteas: Círculo de Willis
- Consecuencias:
- Disminución del flujo sanguíneo e isquemia:
- Enfermedad vascular periférica → A. periférica
- Angina → A. coronaria
- Enfermedad isquémica del intestino → A. mesentérica
- Ruptura de la placa con trombosis → IAM (A. coronaria) y ECV isquémico. (A. cerebral media)
- Embolia aterosclerótica → émbolo con grasa
- Aneurisma → debilitamiento de las paredes del vaso que provoca dilatación
- Factores de riesgo:
- Riesgos modificables
- HTA
- Obesidad
- Tabaquismo
- Diabetes mellitus
- Sedentarismo
- Riesgos no modificables
- Género → más en hombres / en mujeres en etapa postmenopausicas
- Edad → más de 40 (mayor riesgo cardiovascular)
- Genética
- En arteriolas de pequeño calibre
- Dos tipos: Hiperplásica y Hialina
- Hialina
- Fuga de proteínas
- Se debe diabetes e HTA.
- Produce cicatrización glomerular (arteriolonefrosclerosis)
- Hiperplasia
- Hiperplasia de músculo liso
- Se debe a HTA maligna.
- Produce IRA
- Puede llegar a necrosis fibrinoide de la pared del vaso con hemorragia.
- Formación de placas de calcio en la capa muscular media en arterias de mediano calibre.
Perspectivas actuales y avances terapéuticas:
El tabaquismo se identifica como un factor de riesgo significativo para la arterioesclerosis, particularmente porque reduce el HDL (el colesterol protector) y aumenta los niveles de LDL. Dejar de fumar tiene beneficios inmediatos, reduciendo significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares graves asociadas con la aterosclerosis (3). En el frente de la dieta, la reducción de la ingesta de grasas saturadas y el control de los niveles de colesterol a través de la dieta o los medicamentos, como las estatinas, puede disminuir significativamente el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares (3).
En términos de manejo de la enfermedad, el control de la presión arterial (PA) y el manejo de la diabetes son críticos, ya que estas condiciones exacerban el riesgo de aterosclerosis y sus complicaciones. Los tratamientos recientes también enfatizan la importancia de mantener un nivel óptimo de colesterol HDL junto con el manejo del colesterol LDL para prevenir la progresión de la aterosclerosis (3).
En la investigación reciente sobre lípidos y su relación con enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica (ALS), se utilizó un enfoque de puntuación de riesgo poligénico para evaluar cómo los alelos de riesgo asociados con el colesterol LDL y el colesterol total pueden aumentar el riesgo de ALS. Estos estudios sugieren un efecto causal del colesterol LDL y total en el riesgo de ALS, proporcionando nuevas perspectivas sobre las interacciones genéticas y metabólicas en el contexto de las enfermedades neurodegenerativas (4).
Mecanismo fisiopatológico de la Esclerosis Calcificante de la Media de Monckeberg:
Aunque el mecanismo exacto de esta enfermedad sigue siendo objeto de estudio, se han identificado varios factores y procesos patológicos asociados.
La patogénesis de la Esclerosis de Mönckeberg implica la calcificación de las células musculares lisas en las arterias, típicamente sin inflamación asociada. Estudios sugieren que este proceso puede ser impulsado por un desequilibrio en el metabolismo del calcio y del fósforo, especialmente en presencia de enfermedades subyacentes como la diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (ERC), donde el manejo alterado de estos minerales contribuye a la calcificación vascular.
La investigación actual también sugiere que la calcificación medial puede ser un proceso activo, regulado por diversas vías de señalización molecular. Esta perspectiva indica que la calcificación no es simplemente un producto del envejecimiento o pasivo, sino que podría ser modulable mediante intervenciones terapéuticas específicas (5).
La clase de fisiopatología de hoy fue particularmente impactante y enriquecedora para mí. Desde el inicio, me sentí muy cómoda con la manera en que la doctora organizó los contenidos y estableció un ambiente de aprendizaje estimulante a base de preguntas y respuestas. La explicación paso a paso del mecanismo de transporte de lípidos y la formación de la placa de ateroma no solo fue informativa, sino también increíblemente clara y detallada.
Lo que más me gustó fue cómo la doctora desglosó cada etapa del proceso, desde la ingesta de lípidos en la dieta hasta su transporte a través del sistema circulatorio y su eventual depósito en las paredes arteriales. Esta metodología de enseñanza facilitó una comprensión más profunda de cómo se interrelacionan los procesos fisiológicos y patológicos en el desarrollo de afecciones como la aterosclerosis. Además, el uso de diagramas visuales ayudó significativamente a visualizar estos procesos complejos, haciendo que conceptos abstractos fueran más accesibles y memorables.
Bibliografía:
1. Sattar HA. Fundamentals of pathology: medical course and step 1 review. Chicago: Pathoma; 2023.
2. Le T, Bhushan V, Qiu C, Chalise A, Kaparalotis P, Coleman C, et al. First Aid for the USMLE Step 1 2023. New York: McGraw-Hill Education; 2023.
3. Thanassoulis G, Aziz H. Atherosclerosis. In: Merck Manual Consumer Version [Internet]. Kenilworth: Merck Sharp & Dohme Corp; c2022 [cited 2024 Jun 2]. Available from: https://www.merckmanuals.com/home
4. Chen X, Yazdani S, Piehl F, Magnusson PKE, Fang F. Polygenic link between blood lipids and amyotrophic lateral sclerosis. Neurobiol Aging. 2018 Jul;67:202.e1-202.e6.
5. Stack A, Sheffield S, Seegobin K, Maharaj S. Mönckeberg medial sclerosis. Cleve Clin J Med. 2020 Jul;87(7):396-399. doi: 10.3949/ccjm.87a.19085.